Η ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΚΑΙ Η ΣΥΛΛΟΓΗ ΥΓΡΟΥ ΣΤΟ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟ

η Πανευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε νέες οδηγίες, μετά από 11 χρόνια, για τις παθήσεις του περικαρδίου. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv318

Οι συχνότερες παθήσεις του περικαρδίου είναι η οξεία περικαρδίτιδα και η συλλογή υγρού στο περικάρδιο. Η οξεία περικαρδίτιδα (με ή χωρίς συλλογή υγρού) μπορεί να εξελιχθεί σε συμπιεστική περικαρδίτιδα ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα. Η συλλογή υγρού στο περικάρδιο (οφειλόμενη ή μη σε οξεία περικαρδίτιδα) μπορεί να εξελιχθεί σε επιπωματισμό της καρδιάς.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ

Το περικάρδιο είναι ένας λεπτός ινώδης σάκος που περιβάλλει την καρδιά. Εκφύεται από τα μεγάλα αγγεία και υπάρχει-χρειάζεται για να στηρίζει-κρατά στην θέση της την καρδιά, για να μην την αφήνει να μεγαλώνει πέρα από κάποιο όριο και επίσης για να μην μεταδίδονται φλεγμονές ή μικρόβια προς την καρδιά από τα παρακείμενα όργανα.

Αυτό αποτελείται από δύο πέταλα-μεμβράνες. Το ένα πέταλο είναι λεπτό, αποτελείται από μια μόνο στιβάδα κυττάρων, επικάθεται-προσκολλάται στην καρδιά, λέγεται επικάρδιο ή σπλαχνικό πέταλο και είναι αυτό που παράγει το υγρό της περικαρδίτιδας. Το άλλο πέταλο, εξωτερικά από το επικάρδιο, είναι ελεύθερο, ισχυρότερο, αποτελείται από ινώδη και ελαστικά στοιχεία, σκοπό έχει να μην αφήνει την καρδιά να διατείνεται-μεγαλώνει υπερβολικά και ονομάζεται ινώδες πέταλο.

Ανάμεσα τους υπάρχει η περικαρδιακή κοιλότητα-σάκος που περιέχει φυσιολογικά μια μικρή ποσότητα υγρού που κυμαίνεται από 15 ως 50 κυβικά εκατοστά, για να μην τρίβεται το ένα πέταλο πάνω στο άλλο.

ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ

Α) Οξεία Περικαρδίτιδα ονομάζεται η φλεγμονή του περικαρδίου που θεραπεύεται σε μέρες ως εβδομάδες. Αν αυτή διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες θεωρείται χρόνια περικαρδίτιδα.

Αυτή αρχικά είναι ξηρή (χωρίς υγρό) αλλά πολύ συχνά ακολουθεί παραγωγή υγρού στο περικάρδιο.

Β) Όταν η οξεία περικαρδίτιδα θεραπεύεται και επανεμφανίζεται (στο 15-30% των περιπτώσεων) αφού περάσει τουλάχιστον ενάμιση μήνας από την θεραπεία της, η δεύτερη περικαρδίτιδα (όπως και οι τυχόν επόμενες) ονομάζεται υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα.

Γ) Αν επιμένει μακροχρόνια η φλεγμονή στο περικάρδιο πιθανόν αυτή να εξελιχθεί σε συμπιεστική περικαρδίτιδα. Αυτή προκαλείται από ανάπτυξη συμφύσεων και ουλώδους ιστού στο περικάρδιο, πάχυνση του και συχνά και εναπόθεση ασβεστίου σ’ αυτό. Έτσι εξαφανίζεται η ελαστικότητα του και παρεμποδίζεται η διάταση του συνολικού όγκου όλης της καρδιάς με αποτέλεσμα αυτή να μην μπορεί να υποδεχτεί όλη την ποσότητα αίματος από τις φλέβες οπότε εκτοξεύεται και λιγότερο αίμα στις αρτηρίες.

Δ) Η ανεύρεση συλλογής υγρού στο περικάρδιο μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Το υγρό μπορεί να κυμαίνεται από λίγο (πάντως περισσότερο από 50 κυβικά εκατοστά) που δεν προκαλεί συμπτώματα, ως πάρα πολύ (μέχρι δύο λίτρα) αν αυξάνεται με αργό ρυθμό.

Το υγρό μπορεί να οφείλεται είτε σε πάθηση που προκαλεί φλεγμονή στο περικάρδιο και αυξημένη παραγωγή υγρού από αυτό είτε σε μειωμένη απομάκρυνση του φυσιολογικά παραγόμενου υγρού εξ’ αιτίας αυξημένης φλεβικής πίεσης από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονική υπέρταση είτε σε υποθυρεοειδισμό (συνδυασμός μειωμένης απομάκρυνσης και αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων του περικαρδίου). Επίσης μπορεί να οφείλεται σε απώλεια αίματος προς το περικάρδιο (αιμοπερικάρδιο)

Ε) Η περικαρδιακή συλλογή υγρού παρουσιάζει 25 ως 30% πιθανότητα να εξελιχθεί σε επιπωματισμό της καρδιάς. Αυτός συμβαίνει όταν δεν μπορεί να διαταθεί άλλο το ινώδες πέταλο του περικαρδίου, οπότε δυστυχώς συμπιέζονται οι δεξιές κοιλότητες και ο αριστερός κόλπος. Ο επιπωματισμός της καρδιάς είναι επικίνδυνος για την ζωή γιατί η καρδιά δεν μπορεί να υποδεχτεί όλη την ποσότητα αίματος από τις φλέβες και έτσι εκτοξεύει λιγότερο αίμα στις αρτηρίες.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΥΓΡΟΥ ΣΤΟ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟ (ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ)

Η περικαρδίτιδα οφείλεται σε πολλές αιτίες, συχνά δε όσο και να ψάξουμε, με τις σημερινές γνώσεις της ιατρικής, δεν βρίσκουμε την αιτία που την προκαλεί, οπότε την ονομάζουμε ιδιοπαθή περικαρδίτιδα. Αυτή κατά πάσα πιθανότητα είναι ιογενής και φτάνει δυστυχώς στο 80% των περιπτώσεων.

Οι συνηθέστερες αιτίες της Περικαρδίτιδας όπου μπορεί να ανιχνευθεί η αιτιολογία της στις ανεπτυγμένες χώρες είναι οι ιώσεις, οι οφειλόμενες σε μεταστατικό καρκίνο ή παρανεοπλασματική σύνδρομο, οι οφειλόμενες σε αυτοάνοση νόσο, οι μεταβολικές όπως ο υποθυρεοειδισμός και οι μικροβιακές.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου είναι συχνή η φυματίωση, αυτή είναι η συχνότερη αιτία περικαρδίτιδας και σε χώρες όπου παρατηρείται μεγάλη συχνότητα AIDS, ο αντίστοιχος ιός ευθύνεται για πολλές περιπτώσεις περικαρδίτιδας.

Το 40% των καρκίνων του πνεύμονα, το 25% των καρκίνων του μαστού και το 15% των λευχαιμιών και λεμφωμάτων, δημιουργούν περικαρδίτιδα.

Η περικαρδίτιδα μπορεί να οφείλεται σε αυτοάνοση νόσο. Περίπου το 30% των περιπτώσεων ερυθηματώδους λύκου παρουσιάζουν περικαρδίτιδα. Το αντίστοιχο ποσοστό για την ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι περίπου 30% και για την σκληροδερμία είναι 50%.

Άλλη μορφή αυτοάνοσης διαδικασίας (τύπου 2) είναι η περικαρδίτιδα που εμφανίζεται τουλάχιστον 15 μέρες μετά από καρδιακή εγχείρηση όπου κόβεται υποχρεωτικά το περικάρδιο (εμφανίζεται περίπου στο 20% των καρδιακών εγχειρήσεων) και η περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα (μετά από 15 μέρες, περίπου στο 4% των εμφραγμάτων).

Περικαρδίτιδα επίσης παρατηρείται σε βλάβη του μυός της καρδιάς όπως σε οξύ διατοιχωματικό έμφραγμα (εμφανίζεται τις πρώτες 10 μέρες, περίπου στο 20% των εμφραγμάτων) και σε οξεία μυοκαρδίτιδα (εμφανίζεται περίπου στο 30% των περιπτώσεων μυοκαρδίτιδας).

Επιπλέον περικαρδίτιδα εμφανίζεται σε υποθυρεοειδισμό (στο 20% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού) και σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια(εμφανίζεται συχνά λόγω ουραιμίας-αζωταιμίας ή σε ασθενείς σε αιμοδιάλυση).

Σπάνια η περικαρδίτιδα δημιουργείται και από άλλες αιτίες, όπως οτραυματισμός στο στέρνο ή μετά από λήψη ορισμένων φαρμάκων (π.χ. ισονιαζίδης, φαινυτοΐνης, προκαιναμίδης) ή μετά από ακτινοβολία στην περιοχή του μεσοθωρακίου.

Συλλογή αίματος στο περικάρδιο μπορεί να προκαλέσουν τα αντιπηκτικά φάρμακα όπως το sintrom, η ηπαρίνη και τα νεότερα αντιπηκτικά ή ιατρικές μηχανικές παρεμβάσεις που αφορούν στην καρδιά.

ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Η οξεία περικαρδίτιδα τυπικά εμφανίζεται με έντονο οξύ διαξιφιστικό πόνο στο κέντρο ή αριστερά στον θώρακα, που αυξάνεται όταν ο ασθενής ξαπλώνει (οπότε αυτός προτιμά να κάθεται αντί να ξαπλώνει) και όταν εισπνέει βαθειά. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται στον λαιμό, τους ώμους ή την ράχη.

Περίπου το 5% από όσους επισκέπτονται το νοσοκομείο με πόνο στον θώρακα παρουσιάζουν περικαρδίτιδα.

Ο ασθενής πιθανόν να παρουσιάζει πυρετό, ταχυκαρδία, αίσθημα αρρυθμίας, δύσπνοια, βήχα και να κουράζεται εύκολα. Επίσης μπορεί να είχε συμπτώματα ιώσεως πριν από μέρες.

Αυτή μπορεί να είναι οξεία ή να εξελιχθεί σε χρόνια (διάρκεια πάνω από 3 μήνες), ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα.

Ο γιατρός διαπιστώνει συχνά με τα ακουστικά του χαρακτηριστικό ήχο στον θώρακα κατά το αρχικό στάδιο της περικαρδίτιδας που ονομάζεται περικαρδιακή τριβή. Αργότερα, αν παραχθεί υγρό στο περικάρδιο αυτή εξαφανίζεται. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα συνήθως εμφανίζει χαρακτηριστικές αλλοιώσεις.

peric ecgFINDINGS

Αν δημιουργηθεί υγρό αργότερα, αυτό φαίνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα. Επίσης αυξάνονται στο αίμα οι δείκτες φλεγμονής όπως η ταχύτητα καθιζήσεως και η CRP. Για να ελεγχθεί αν συνυπάρχει βλάβη και στο μυοκάρδιο πρέπει να ελέγχεται επιπλέον και η τροπονίνη στο αίμα. Επίσης πρέπει να διενεργηθούν ειδικές εξετάσεις αίματος για διάγνωση της αιτίας της περικαρδίτιδας. Επιπλέον πρέπει να διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος με στόχο την πιθανή ανεύρεση κάτι παθολογικού στους πνεύμονες ή στο μεσοθωράκιο.

peric hqdefault

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ έχει 4 στόχους:

α) Ξεκούραση και αποχή από σωματική δραστηριότητα για μήνες, μέχρις ότου οι δείκτες φλεγμονής επανέλθουν στα φυσιολογικά και ακόμη περισσότερο.

β) Την καταπολέμηση της αιτίας της περικαρδίτιδας.

γ) Την καταπολέμηση της φλεγμονής και του πόνου με αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η Ασπιρίνη (σε δόση 1 gr ανά 8ωρο) ή η Ιβοπρουφένη (σε δόση 600 mg ανά 8ωρο) για 10- 14 μέρες ή μέχρι να μειωθεί η CRP στο φυσιολογικό και να σταματήσουν τα συμπτώματα. Μετά μειώνονται σταδιακά τα αντιφλεγμονώδη (περίπου 300mg/ημέρα κάθε 10 μέρες).

δ) Ταυτόχρονα χορηγείται Κολχικίνη (0,5 mg μια ή δυο φορές την μέρα αναλόγως του βάρους του ασθενούς) για 3 μήνες. Αυτή μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής της περικαρδίτιδας στους επόμενους 18 μήνες από το 32% (αν παίρνουν μόνο ασπιρίνη) στο 11%.

Κορτιζόνη, π.χ. πρεδνιζόνη 0.5 mg/ κιλό/ μέρα για 15 μέρες ή μέχρι να σταματήσουν τα συμπτώματα και να γίνει φυσιολογική η CRP, με σταδιακή διακοπή αργότερα, θα χρειαστεί μόνο αν αποτύχουν τα προηγούμενα αντιφλεγμονώδη ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα ή αν η αιτία που προκάλεσε την περικαρδίτιδα απαιτεί κορτιζόνη για θεραπεία, όπως είναι οι αυτοάνοσες παθήσεις και η ουραιμική περικαρδίτιδα.

Πρίν χορηγηθεί κορτιζόνη πρέπει να αποκλεισθούν οι μικροβιακές λοιμώξεις και η φυματίωση.

Αν η Κορτιζόνη χορηγηθεί από την αρχή, αντί των υπολοίπων, παρουσιάζονται συχνότερα υποτροπές- επανεμφανίσεις της περικαρδίτιδας.

Σε υποτροπή της περικαρδίτιδας διπλασιάζεται ο χρόνος χορήγησης των ανωτέρω φαρμάκων.

Για περικαρδίτιδα που εμφανίζεται τις πρώτες 10 μέρες του εμφράγματος χορηγείται μόνο ασπιρίνη.

Εννοείται ότι ταυτόχρονα με τα ανωτέρω φάρμακα θα χορηγηθεί και φάρμακο για γαστροπροστασία.

Η παρακολούθηση του ασθενούς με περικαρδίτιδα θα πρέπει να γίνεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα με υπερηχοκαρδιογράφημα και έλεγχο της CRP στο αίμα.

ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΥΓΡΟΥ

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ του ασθενούς εξαρτάται από την αιτιολογία του υγρού, άρα από τα συμπτώματα της αρχικής πάθησης, από την ποσότητα του υγρού και από το πόσο γρήγορα μαζεύτηκε αυτό. Ακόμη και αν το υγρό είναι μόνο 200 κυβικά εκατοστά μπορεί να πιέζει την καρδιά αν μαζεύτηκε πολύ γρήγορα, γιατί δεν προλαβαίνει να διαταθεί το έξω-ινώδες πέταλο του περικαρδίου.

Η συλλογή του υγρού μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική, που ανευρίσκεται τυχαία, ως έντονα συμπτωματική (με συμπτώματα διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας) αν πιέζει την καρδιά.

Επίσης αν είναι μεγάλη η ποσότητα του υγρού, μπορεί να πιέζει παρακείμενα όργανα όπως τους πνεύμονες, το στομάχι, το φρενικό νεύρο το λαρυγγικό νεύρο και τον οισοφάγο με συμπτώματα δύσπνοιας, δυσφορίας ή πόνου στο στήθος, πληρότητας στο επιγάστριο, λόξυγκα, βραχνής φωνής και δυσφαγίας.

Η περικαρδιακή συλλογή υγρού θεωρείται χρόνια αν ξεπεράσει τους 3 μήνες.

Η μέθοδος επιλογής για την ΔΙΑΓΝΩΣΗ του (όπως και την παρακολούθηση του) είναι το υπερηχοκαρδιογράφημα. Αν φαίνεται σε αυτό ότι το υγρό είναι 1 ως 2 εκατοστά στην φάση της διαστολής της καρδιάς, η ποσότητα του είναι μέτρια και κυμαίνεται από 100 ως 500 κυβικά εκατοστά. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα εμφανίζονται ειδικές αλλοιώσεις.

Για την εξακρίβωση της ΑΙΤΙΑΣ της συλλογής του υγρού θα χρειαστούν ορισμένες ειδικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος και ίσως χρειαστεί και διαγνωστική παρακέντηση για έλεγχο της σύστασης του περικαρδιακού υγρού σε υποψία καρκινικής ή μικροβιακής αιτιολογίας.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ στρέφεται στην καταπολέμηση της αιτίας που δημιούργησε το υγρό. Αν είναι αυξημένη η CRP θα χορηγηθεί η θεραπεία της περικαρδίτιδας. Αν το υγρό προκαλεί επιπωματισμό θα ακολουθήσουμε την θεραπεία του που περιγράφεται πιο κάτω.

Ακολουθεί δεύτερο άρθρο με τις επιπλοκές της οξείας περικαρδίτιδας, υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα και συμπιεστική περικαρδίτιδα όπως και την επιπλοκή της συλλογής υγρού στο περικάρδιο, τον καρδιακό επιπωματισμό.